衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于征求
《血液透析室建設(shè)與管理指南（征求意見稿）》的函

衛(wèi)醫(yī)政管便函〔2009〕188號

各省、自治區(qū)、直轄市*局醫(yī)政處，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團醫(yī)政處：

    為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的規(guī)范化建設(shè)和管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)，我司組織制定了《血液透析室建設(shè)與管理指南（征求意見稿）》，現(xiàn)公布在衛(wèi)生部（）醫(yī)政管理欄目下，請自行下載后組織相關(guān)人員討論，并于2009年9月10日前將修改意見反饋我司醫(yī)療機構(gòu)管理處。

    ：高新強

    電子：mohyzsyljgglc@

    附件：血液透析室建設(shè)與管理指南（試行）.doc

    二○○九年八月十七日

血液透析室建設(shè)與管理指南（征求意見稿）

*章 總則

    *條 為指導和加強醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的規(guī)范化建設(shè)和管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《護士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本指南。

    第二條 設(shè)置腎病內(nèi)科的二級以上醫(yī)院可以設(shè)置血液透析室，并參照本指南建設(shè)和管理。

    第三條 血液透析室是利用血液透析的方式，對因相關(guān)疾病導致慢性腎功能衰竭或急性腎功能衰竭的患者進行腎臟替代治療的場所。通過血液透析治療達到清除體內(nèi)代謝廢物，排出體內(nèi)多余的水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，部分或*恢復腎功能。

    第四條 各級衛(wèi)生行政部門應當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務需求，做好血液透析室設(shè)置規(guī)劃，加強對血液透析室的指導和監(jiān)督。

    第五條 醫(yī)院應當加強血液透析室的建設(shè)和管理，不斷提高血液透析治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。

第二章 基本條件

    第六條 血液透析室應當具備與其功能和任務相適應的場所、設(shè)施、設(shè)備和人員等條件。

    第七條 血液透析室應當包括透析治療區(qū)、水處理區(qū)、治療區(qū)、候診區(qū)、接診區(qū)、庫房和患者更衣室等基本功能區(qū)域。各功能區(qū)域應當合理布局，區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，清潔區(qū)包括透析治療區(qū)、治療區(qū)、水處理區(qū)和庫房等。

    第八條 透析治療區(qū)由若干透析單元組成。每個透析單元由一臺*和一張透析床（椅）組成，每個透析單元面積不少于3.2平方米，床（椅）間距不小于0.8米。

    第九條 血液透析室應當設(shè)置4個以上透析單元。

    第十條 水處理區(qū)面積應為水處理機占地面積的1.5倍以上,地面承重應符合設(shè)備要求,水處理設(shè)備應避免日光直射。

    第十一條 血液透析室應當設(shè)置護士站，護士站應當便于對患者實施觀察及技術(shù)操作。

    第十二條 血液透析室應當配備符合規(guī)定的*、水處理裝置、搶救基本設(shè)備、供氧裝置、中心負壓接口或可移動負壓抽吸裝置、雙路供電系統(tǒng)和通風設(shè)備。

    第十三條 血液透析室應當滿足透析患者，配備足夠數(shù)量、經(jīng)過衛(wèi)生行政部門機構(gòu)不少于6個月的透析專業(yè)培訓并考核合格的醫(yī)護人員。

    第十四條 獨立建制的血液透析室應當至少配備3名執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并實行三級醫(yī)師負責制；設(shè)置在相關(guān)科室內(nèi)的血液透析室，其醫(yī)師可由相關(guān)科室統(tǒng)一安排，應當有至少1名主治醫(yī)師負責血液透析室的日常工作。

    第十五條 血液透析室醫(yī)師負責制定和調(diào)整患者透析方案、處理急慢性并發(fā)癥、評估患者的透析質(zhì)量等，并做好相關(guān)記錄。

    第十六條 三級醫(yī)院血液透析室負責人應當由具備副高以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并具有豐富透析專業(yè)知識和工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。二級醫(yī)院血液透析室負責人應當具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格，并具有一定血液透析工作經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。

    第十七條 血液透析室護士的配備應當根據(jù)*和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境等合理安排，每名護士負責操作及觀察的患者應相對集中且數(shù)量不得超過4個。

    第十八條 血液透析室護士應當熟練掌握血液*及各種血液透析通路的護理、操作，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，定期巡視患者及機器運作情況，做好相關(guān)護理記錄。

    第十九條 血液透析室應當配備護士長或護理組長，三級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的主管護師擔任，二級醫(yī)院血液透析室護士長或護理組長應由具備一定透析護理工作經(jīng)驗的護師擔任。

    第二十條 設(shè)置10臺以上*的血液透析室應當配備1名具備機械和電子學知識及一定的醫(yī)療知識、熟悉*和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修技術(shù)、具有技師或工程師資質(zhì)的專職技師。

    第二十一條 血液透析室技師負責透析設(shè)備日常維護，保證正常運轉(zhuǎn)，定期進行透析用水及透析液的檢測，確保其符合質(zhì)量要求。

    第二十二條 血液透析室根據(jù)工作需要，可配置其他工作人員。

第三章 科室管理

    第二十三條 血液透析室應當建立并嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運行記錄與檢修制度等制度。

    第二十四條 血液透析室應當保持空氣清新，光線充足，環(huán)境安靜，符合醫(yī)院感染控制的要求。

    （一）清潔區(qū)應達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》中規(guī)定III類環(huán)境的要求；

    （二）清潔區(qū)應當每日進行有效的空氣消毒；

    （三）每次透析結(jié)束應更換床單、被單，對透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進行消毒擦拭。

    第二十五條 血液透析室應當建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和感染病例監(jiān)測，分析原因并進行整改，如存在嚴重隱患，應當立即停止收治患者，并將在院患者轉(zhuǎn)出。

    第二十六條 血液透析室應該設(shè)立隔離治療間或隔離區(qū)域，配備專門的透析操作用品車，對乙型肝炎患者進行隔離透析，工作人員人員相對固定。

    第二十七條 醫(yī)務人員和患者更衣區(qū)應當分開設(shè)置，根據(jù)實際情況建立醫(yī)務人員通道和患者通道。醫(yī)務人員進入清潔區(qū)應當穿工作服、換工作鞋，對患者進行治療或者護理操作時應當遵循醫(yī)療護理常規(guī)和診療規(guī)范。

    第二十八條 根據(jù)設(shè)備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒，定期進行水質(zhì)檢測，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量，確定在安全范圍。

    第二十九條 血液透析室應當建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度。

    （一）透析用水每月進行1次細菌培養(yǎng)，在水進入血液*的位置收集標本，細菌數(shù)不能超出200cfu/ml；

    （二）透析液每月進行1次細菌培養(yǎng)，在透析液進入*的位置收集標本，細菌數(shù)不能超過200cfu /ml；

    （三）透析液每三個月進行1次內(nèi)毒素檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素不能超過2eu/ml；

    （四）自行配置透析液的單位應定期進行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標本方法同細菌培養(yǎng)，結(jié)果應當符合規(guī)定；

    （五）透析用水的化學污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1次，結(jié)果應當符合規(guī)定。

    第三十條 透析管路預沖后必須2小時內(nèi)使用，超過2小時沒有使用應作報廢處理。

    第三十一條 血液透析室應當建立規(guī)范合理的透析診療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理。

    第三十二條 血液透析室應當為透析設(shè)備建立檔案，對透析設(shè)備進行日常維護，保證*及其他相關(guān)設(shè)備正常運行。

    第三十三條 血液透析室使用的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療耗材、醫(yī)療用品等應當符合國家標準，并按照國家相關(guān)規(guī)定進行使用和管理。

    第三十四條 血液透析室應當建立良好的醫(yī)患溝通渠道，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，維護患者權(quán)益。

    第三十五條 血液透析室應當建立血液透析患者登記及病歷管理制度。透析病歷包括病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。

    第三十六條 嚴格執(zhí)行一次性使用物品的規(guī)章制度。經(jīng)國家食品*批準的可以重復使用的血液*應當遵照衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學會制定的《血液*復用操作規(guī)范》進行操作。

    第三十七條 血液透析室的醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。

第四章 檢查評估

    第三十八條 衛(wèi)生行政部門可以設(shè)置血液透析質(zhì)量控制中心或者其他有關(guān)組織，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)血液透析室的質(zhì)量和安全管理進行評估與檢查指導，促進血液透析室工作質(zhì)量的持續(xù)改進。

    第三十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當對衛(wèi)生行政部門及其委托的機構(gòu)開展的檢查指導和質(zhì)量評估予以配合，不得拒絕和阻撓，不得提供虛假材料。

第五章 附則

    第四十條 具有獨立處理腎病內(nèi)科專業(yè)常見疾病的能力和急慢性透析并發(fā)癥處理及綜合搶救能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，經(jīng)縣級以上衛(wèi)生行政部門考核同意后，可以按照本指南設(shè)置血液透析室。

    第四十四條 本指南由衛(wèi)生部負責解釋。

    第四十五條 本指南自發(fā)布之日起施行。